Детально о симптомах, причинах, диагностике и лечении острого аппендицита

Острый аппендицит: симптомы, диагностика, причины, классификация и история болезни

Детально о симптомах, причинах, диагностике и лечении острого аппендицита

Острый аппендицит — это заболевание, которое очень быстро осложняется перитонитом и требует незамедлительной хирургической помощи. Возникает по ряду причин. Основной фактор риска — резкое снижение уровня иммунной защиты организма и неправильное питание. В редких случаях причиной острого аппендицита является глистная инвазия или дивертикулез кишечника.

Острый аппендицит является наиболее частым острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости и в настоящее время в структуре экстренной абдоминальной патологии составляет 50-70%.

Среди всех хирургических вмешательств, выполняемых в общехирургическом стационаре, на долю аппендэктомии приходится около 30%, и этот процент не имеет тенденции к снижению.

Клиническая картина острого аппендицита зависит от расположения червеобразного отростка в брюшной полости, реактивности организма, времени от начала заболевания и общей реакции организма, стадии заболевания и наличия осложнений, при этом атипичная клиническая картина встречается у каждого третьего пациента.

История болезни: острый аппендицит и хирургия

История болезни острый аппендицит в хирургии насчитывает более 2-х столетий. В 1828 г. французский врач Melier впервые правильно оценил значение тех изменений, которые находили в червеобразном отростке. В эти времена господствовала теория «перитифлита», предложенная Гийомом Дюпюитреном. В 1884 г.

были выполнены первые аппендэктомии: Mahomed в Англии удалил аппендикс предбрюшинным доступом, Kronlain в Германии выполнил операцию из срединного доступа у юноши 17 лет с перитонитом 3дневной давности. Также выполнил аппендэктомию Иоганн Микулич в Кракове.

Однако все трое больных умерли в раннем послеоперационном периоде.

Впервые в 1886 г. патоморфолог из Гарварда Reginald H.Fitz предложил термин «аппендицит», который был принят лишь в 1890 г. специальной комиссией американских врачей, избранной для изучения вопроса о перитифлите.

Первая успешная аппендэктомия в России была выполнена в 1890 г. А.А.Трояновым в Петербурге, в Обуховской больнице. На Всероссийской конференции в Ленинграде в 1934 г.

было принято постановление о необходимости ранней операции при всех стадиях острого аппендицита.

Интересна история лапароскопической аппендэктомии, которая началась в 1977 г., когда De Kok впервые сделал аппендэктомию под контролем лапароскопа, потребовавшую выполнения мини-лапаротомии для извлечения отростка.

В 1983 г. гинеколог K.Semm из Германии произвел первую полностью лапароскопическую аппендэктомию.

С тех пор лапароскопические аппендэктомии по поводу острого аппендицита заняли достойное место в хирургическом лечении аппендицита.

Анатомия и острый аппендицит, и фото

Длина червеобразного отростка чаще колеблется в пределах 7-12 см, однако встречаются отклонения от нормы. Так, максимальная длина червеобразного отростка (из книги биологических рекордов Гиннеса) составила 40 см.

По отношению к слепой кишке различают нисходящее, боковое, переднее и заднее, или ретроцекальное, расположение червеобразного отростка. Ретроцекальное расположение червеобразного отростка может быть внутрибрюшинным, внутристеночным и внебрюшинным и составляет от 2 до 5%.

Встречаются случаи, когда у одного больного отмечаются два червеобразных отростка, и об этом следует помнить. Возможен вариант полного отсутствия червеобразного отростка.

У стариков в связи с инволюцитивными процессами в организме просвет червеобразного отростка уменьшается, отмечается частичная, и даже полная облитерация просвета.

Возможно левостороннее расположение червеобразного отростка, однако такое расположение в хирургической практике встречается крайне редко (1 на 30 -50 тыс.). Предлагаем посмотреть острый аппендицит на фото:

Классификация острого аппендицита

За всю историю изучения аппендицита существовало немало классификаций данной патологии. Одной из последних и наиболее полных можно отметить классификацию острого аппендицита М. Д. Дибирова (2004 г.), который выделяет:

  • Острый катаральный аппендицит;
  • Острый флегмонозный аппендицит;
  • Острый гангренозный аппендицит;
  • Острый перфоративный аппендицит;
  • Эмпиему червеобразного отростка. Осложнения: аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, перитонит (локальный, диффузный, разлитой), пилефлебит (флебит ветвей воротной вены печени), сепсис.

Классификация аппендикулярных абсцессов

Внутрибрюшинные пристеночные:

  • подвздошный;
  • поясничный;
  • одпеченочный;
  • тазовый.
  • Внутрибрюшинный медиальный (межпетлевой).
  • Внутрибрыжеечный абсцесс (ретроилиакальное расположение отростка).
  • Забрюшинный ретроцекальный абсцесс (при забрюшинном ретроцекальном расположении червеобразного отростка).

Типичная картина острого аппендицита характеризуется приступом боли в правой подвздошной области с выраженной местной и общей реакцией организма. Болевой синдром при остром аппендиците носит постоянный характер, реже боли схваткообразного характера.

Чаще всего боль при остром аппендиците возникает внезапно, в эпигастральной области, при этом больные нередко связывают появление этих болей с погрешностями в диете. Через некоторое время боль спускается вниз живота, чаще в правую подвздошную область. Эта боль интенсивная постоянная, нарастает в процессе наблюдения.

У 10-20% больных в первые часы заболевания наблюдаются тошнота и однократная рвота, характерна субфебрильная температура тела.

Признаки и симптомы острого аппендицита

При остром аппендиците описано свыше 100 симптомов, но в своей повседневной практике каждый хирург использует не более десяти клинически значимых симптомов. Перечисленные ниже симптомы острого аппендицита являются основными, имеющими важное практическое значение для диагностики:

Симптом Щеткина-Блюмберга — в правой подвздошной области отмечаются напряжение мышц, болезненность и усиление болей при «отбрасывании» руки от правой подвздошной области. Возникновение боли обусловлено воспалением брюшины.

Симптом Ситковского — усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку.

Симптом Ровзинга — усиление болей в правой подвздошной области при пальпации в левой подвздошной области, что обусловлено перемещением газов по толстой кишке.

Симптом Бартомье-Михельсона — усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Симптом Воскресенского — появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке от реберного края книзу.

Симптом Образцова — усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области при поднимании выпрямленной правой ноги.

Пахово-мошоночный симптом А.П.Крымова — появление болезненности после введения кончика пальца через наружное отверстие правого пахового канала и пальпации брюшины.

Существуют и другие признаки острого аппендицита, такие как повышение температуры тела и рвота.

Боль при остром аппендиците

Сочетание боли в правой подвздошной области, локального напряжения передней брюшной стенки и локальной болезненности объединяют в триаду Дьелафуа, наличие которой делает диагноз острого аппендицита весьма вероятным. Боль при остром аппендиците может отдавать в область желчного пузыря и желудка.

Лабораторная диагностика

В начальной стадии заболевания при анализе крови отмечается умеренный лейкоцитоз. При понижении реактивности и у лиц пожилого и старческого возраста острый аппендицит может протекать без лейкоцитоза.

Дополнительные методы исследования

К дополнительным методам исследования прибегают в том случае, когда имеются убедительные данные для подозрения аппендикулярного инфильтрата или абсцесса, а также для исключения другой, гинекологической и терапевтической патологии.

Рентгенография органов брюшной полости применяется при необходимости отличить острый аппендицит от прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости позволяет отличить острый аппендицит от острого холецистита, так как при этой процедуре можно хорошо визуализировать желчный пузырь и наличие воспалительного процесса именно в нем.

Так, в случаях от хождения червеобразного отростка в направлении кверху (к печени) боли при остром аппендиците могут быть похожи на боли при остром холецистите (воспалении желчного пузыря) и локализоваться не в правой подвздошной области, а намного выше, в подреберье.

В таком случае УЗИ органов брюшной полости может дать полезную информацию, так как позволяет «увидеть» желчный пузырь и объяснить боли в правом подреберье воспалением желчного пузыря, а не чем-то другим.

Наиболее доступным инструментальным методом исследования при подозрении на острый аппендицит является лапароскопия, позволяющая осмотреть отросток в 80-95% случаев.

Однако существуют и объективные трудности, которые связаны с анатомическими вариантами расположения червеобразного отростка, инфильтратом или наличием спаечного процесса вокруг него.

Если при этом полностью отросток не удается осмотреть, отвергать диагноз острого аппендицита нельзя.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита

Острый аппендицит необходимо дифференцировать с заболеваниями почек, придатков матки, внематочной беременностью, острым холециститом, острым панкреатитом, воспалением дивертикула подвздошной кишки, терминальным илеитом, пищевой интоксикацией и другими заболеваниями.

Ошибки, которые допускает дифференциальная диагностика острого аппендицита, сводятся к постановке неверного диагноза и как следствие, развитию перитонита..

Догоспитальный этап

Трудности работы врача поликлиники и врача скорой помощи заключаются в том, что нет достаточного времени и лабораторных данных для правильной оценки клинической картины, в связи, с чем появляются две тенденции в диагностике острого аппендицита. Первая тенденция заключается в гипердиагностике «острого живота»: при малейшем подозрении направить больного в хирургический стационар — это является наиболее правильной позицией.

Вторая позиция — гиподиагностика, поскольку неправильный диагноз влечет за собой отказ от госпитализации или направление больного в другой непрофильный стационар, что в конечном итоге приводит к запоздалой операции и осложнениям.

Госпитальный этап

К ошибкам диагностики острого аппендицита обращаются только тогда, когда появляются осложнения или случай заканчивается летальным исходом. Врач стационара имеет достаточное время для более детального осмотра больного и дополнительные способы диагностики, кроме того, консультация опытных коллег является значительным аргументом для правильной постановки диагноза острого аппендицита.

Статья прочитана 1273 раз(a).

Источник: http://zdravstvuy.info/?p=3191

Острый аппендицит: симптомы, причины, диагностика и лечение

Детально о симптомах, причинах, диагностике и лечении острого аппендицита

Острый аппендицит – воспалительное заболевание аппендикса, червеобразного отростка, являющегося придатком слепой кишки. Ежегодно в мире удаляют сотни тысяч отростков, но точные причины происхождения этого состояния пока неизвестны.

Острый аппендицит занимает 1-е место (чемпион) среди острых хирургических патологий брюшной полости. Это частая причина тяжелого состояния – перитонита, который развивается как осложнение заболевания.

Распространен острый аппендицит во всем мире, болеют им люди любого возраста, особенно страдают молодые женщины. Ежегодно только в США умирают от аппендицита 300-400 человек.

Аппендикс – рудиментарный орган, представляющий собой 10-15 сантиметровое трубчатое образование, имеющее связь со слепой кишкой. Располагается чаще в правом нижнем отделе живота (подвздошная область).

До недавнего времени считалось, что он не нужен человеку. Исследования выяснили роль аппендикса в продукции нормальной кишечной флоры, его участие в иммунитете, гормональную активность, он выделяет ферменты, участвующие в пищеварении. Хирурги пользуются аппендиксом как материалом для пластических операций на органах мочеполовой системы.

Что происходит при недуге

Считают, что острый аппендицит возникает при повреждении внутренней оболочки аппендикса содержимым кишечника (чаще всего находят в просвете отростка твердые каловые массы – копролиты). Копролиты играют ведущую роль в развитии болезни. Как это происходит, описывают многочисленные теории, рассмотрим некоторые из них:

  • Копролиты вызывают закупорку просвета отростка, нарушая выведение его секрета. Скопление секрета, богатого микробами, ферментами, приводит к повреждению стенки отростка. Эти повреждения являются «воротами» для многочисленных микробов, которые провоцируют воспаление.
  • Длительное нахождение копролитов в просвете узкого отростка вызывает развитие пролежня стенки с повреждением ее целостности. Это провоцирует воспалительный процесс, иногда с прорывом в полость живота. Возникает грозное состояние – перитонит (воспаление всей брюшной полости). Поэтому диагностика заболевания в первые сутки приобретает особую важность, более поздние сроки создают причины для опасений за жизнь пациента.

Роль копролитов как причины болезни подтверждает тот факт, что острый аппендицит чаще развивается у людей, склонных к запорам, употребляющих преимущественно рафинированные продукты с малым содержанием клетчатки. Другие причины повреждения отростка, вызывающие его воспаление, встречаются значительно реже. Это могут быть:

  1. Спайки брюшной полости, приводящие к перекручиванию, сдавливанию отростка с нарушением его кровообращения, что приводит к некрозу, развитию воспаления.
  2. Воспалительные процессы в соседних органах (слепой кишке, лимфатических узлах брюшной полости), специфические инфекции (туберкулез, тифы, амебиаз, др.). Такие причины встречаются редко.
  3. Казуистикой считается повреждение червеобразного отростка с развитием воспаления после травмы инородными телами кишечника, после чего появляется острый аппендицит.

Проявления

Диагностика заболевания, несмотря на его частоту, составляет трудность в некоторых случаях. Связано это с различным расположением отростка у людей.

Вариантов расположения его много, из-за этого симптомы поражения неспецифичны, маскируются реакцией расположенных рядом органов.

При диагностике аппендицита используются основные методы (жалобы, осмотр врача), дополнительные (лабораторные, инструментальные). К ним относятся:

  • Жалобы. Обычно начальный симптом – это постоянная боль справа внизу живота разной силы, характера, сопровождается отсутствием аппетита. Боль усиливается, когда человек ходит, меняет положение тела, кашляет. Позже появляются другие симптомы (могут быть тошнота, рвота, повышение температуры тела).

За многовековую историю диагностика заболевания базируется на наблюдениях врачей, описавших симптомы, лечение.

Описания отмечают особенности боли при разных вариантах расположения отростка в брюшной полости, что выяснялось после операции.

Такие наблюдения, описывающие симптомы медицинской практики, помогают хирургам быстро и точно распознать острый аппендицит в первые сутки его течения, что предупреждает развитие осложнений.

Симптомы острого аппендицита у пациентов разного возраста не похожи в начале болезни. У детей диагностика особенно сложна из-за бурной реакции окружающих отросток органов. Одновременно боль в животе сопровождается тошнотой, многократной рвотой, поносом.

Диагностика осложняется невозможностью полноценного осмотра детей без хорошего контакта с врачом, беспокойством малышей при обследовании. Тактика наблюдения, осмотра во сне (естественном или медикаментозном) помогает выявлять характерные симптомы болезни.

Диагностика острого аппендицита включает анализ основных проявлений, среди которых главным считается болевой симптом с его особенностями, описанными разными врачами.

Многие симптомы названы их именами (из всего более 40) как дань уважения опыту, знаниям, переданным практикующим врачам.

Например, симптом Ситковского Петра Порфирьевича, описавшего усиление боли в животе (особенно в правой нижней части) при наклоне туловища левым боком вниз.

Симптом Ситковского описан во всех хирургических справочниках. Он прост для пациента и отличается информативностью. Кроме симптома Ситковского хирург ориентируется на комплекс других признаков заболевания. Например, симптом Воскресенского – усиление боли, если хирург совершает в правой части живота движение рукой сверху вниз.

Симптом Ровзинга – пальпация левой части толстой кишки сопровождается усилением боли справа из-за смещения газов при ощупывании кишки. Симптом Щеткина-Блюмберга – спокойное надавливание на живот заканчивается резким удалением руки хирурга от живота, что сопровождается усилением боли из-за раздражения брюшины. Срочное хирургическое лечение необходимо при появлении такого симптома.

Тошнота, рвота, понос, отсутствие аппетита появляются при аппендиците нередко. Их появление связано с рефлекторными влияниями раздраженного отростка на другие отделы кишечника. Температурная реакция появляется вскоре после боли как проявление общей интоксикации продуктами воспалительной реакции.

  • Кроме болевого симптома, которому обязана ранняя диагностика, необходимо обратить внимание на то, как организм реагирует на боль. Делают анализы крови для выявления лейкоцитарной реакции как признака острого воспаления. Если выявляется высокий лейкоцитоз (20 000 и более), оперативное лечение начинают незамедлительно.

Диагностика острого аппендицита использует лейкоцитарную реакцию крови только как дополнительный метод исследования. Причина этого в различной реактивности организмов на повреждение.

У пожилых людей лейкоцитарная реакция может быть низкой.

Сложность оценки этой реакции в том, что исходно высокие цифры лейкоцитоза могут быть при отсутствии воспаления (беременность, лечение кортикостероидами).

  • Гораздо реже используют инструментальные методы, когда диагностика затруднена. Это могут быть УЗИ живота, компьютерная томография, позволяющие обнаружить косвенные признаки воспаления отростка. Если при первичном осмотре хирург не уверен в диагнозе, он наблюдает за состоянием пациента, изучает результаты дополнительных исследований, повторяет осмотры каждые 1-2 часа, изучая симптомы, их изменение.

Таким образом, главная диагностика заключается в правильной оценке хирургом результатов осмотра (клиника болезни). Остальные методы исследования, несмотря на их важность, имеют вспомогательное значение.

Как лечить

Острый аппендицит лечится только хирургшическим путем, аппендикс обычно удаляют. Для этого после принятия решения об операции начинается предоперационная подготовка пациента. Она включает подготовку кишечника, операционного поля. Выбирается способ обезболивания. Чаще всего хирургическое лечение сопровождается комбинированным обезболиванием.

Хирург принимает решение, какое оперативное вмешательство предпочтительнее для данного пациента (традиционное или эндоскопическое). На выбор способа, которым будет проводиться лечение аппендицита, влияют несколько факторов. Это клиника течения болезни, мастерство хирурга, его уверенность в точности диагноза.

Если диагностика затруднена поздним поступлением пациента к хирургу, преобладают симптомы раздражения брюшины, операция выполняется традиционным способом. Иногда делают большой разрез в брюшной полости, если острый аппендицит осложнился разлитым перитонитом. В этом случае состояние пациента обычно тяжелое, прогноз исхода заболевания зависит от уровня иммунитета.

Лучшие результаты дает лечение в случае проведения операции по поводу острого аппендицита в первые часы болезни. Прогноз всегда серьезный, если операция проводится на вторые сутки после появления боли. История медицины описывает несколько случаев, когда врачи самостоятельно делали себе аппендэктомии.

Впервые это сделал американец Эван Кейн (1921 год), изучая на себе возможность применения местного обезболивания. Россиянину Л. И. Рогозову пришлось делать себе аппендэктомию, находясь на полярной станции, где не было другого врача.

После операции

Состояние после операции всегда требует интенсивного наблюдения за состоянием жизненных функций, операционной раны. В тяжелых случаях пациента помещают в палату интенсивного наблюдения, где проводится лечение с использованием инфузионной терапии, постоянным визуальным контролем. Осмотры врача проводятся несколько раз за день. Все назначения часто корректируются.

В других случаях, когда проводилась эндоскопическая аппендэктомия, состояние пациента быстро нормализуется. При этой операции наносится минимум травм тканям, заживление происходит быстрее. Если самочувствие хорошее, пациент начинает двигаться в пределах самообслуживания, через сутки начинает немного ходить, ему назначают диету – стол №1, вскоре он выписывается (обычно через неделю).

Выписка из стационара не означает полного выздоровления. Заживление ран внутренних, наружных окончательно заканчивается в период от 2 недель до 2 месяцев.

Часто хирурги используют косметические швы, не оставляющие заметных следов проведенной операции, особенно если пациентом является молодая женщина.

При выписке каждый пациент получает индивидуальные рекомендации по образу жизни, характеру питания.

Острый аппендицит – серьезное заболевание, требующее срочного обращения к хирургу. Необходимо уточнение диагноза при появлении любой боли в животе, длящейся постоянно, с отсутствием аппетита. Промедление с лечением может стать серьезной угрозой для жизни.

by HyperComments

Источник: https://gastromir.com/kishechnik/pielikums/ostryj-appendicit-simptomy-prichiny

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.